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医疗机构校验现场检查材料准备医疗质量和

2023/6/24 来源：不详

北京中科医院都是假的 http://baidianfeng.39.net/a_yufang/161225/5154120.html

卫健委检查分为两部分:资料检查和现场检查。医院行*管理和质量管理。行*管理主要是依法执业，质量管理包括医疗、护理、院感、检验和药剂等内容。

一、准备资料

1．提供医疗副本复印件、人员资质。

2．提供最近一次修订完善的医疗、护理、院感、检验、药学规章制度（中医院要提供中医管理制度，尤其是中药处方管理制度和中药质量管理制度）和岗位职责。

3．提供六大委员会会议记录、纪要、照片、签到(医疗质量、病案质量、护理质量、院感质量、药事管理、伦理管理)

4.提供医疗、护理、院感考核细则、考核内容和质量分析会。

5.提供培训记录:要求:培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。

培训内容至少但不限于以下内容：

(1)医疗十八项核心制度培训

(2)护理相关培训

(3)院感各项培训

(4)“三基三严”培训和考试记录。

(5)心肺复苏培训

(6)病历书写培训

(7)药品不良反应上报培训。

(8)麻醉药品管理培训

6．病历检查：提供5份归档病历和5份运行病历备查。

7.处方检查提供20张处方备查。

8．提供中医技术标准、诊疗规范和操作规范。（可以买相关书籍）

9.医疗技术目录及准入的相关资料。

10.其他资料。(控烟：制度、会议、培训、巡查登记本)

二、医疗检查

1．提问十八项核心制度。

2．提问危急值管理和不良事件管理制度和流程。

3.提问师医病案质控和考核情况。

4．提问科室质量管理情况，科室是否每月召开科室质量分析会等。

5.提问培训情况，包括核心制度、病历书写、不良事件、危急值等。

6．提问危急值管理，现场查看危急值登记情况。

7．查看科室管理八大本，重点查科室质量会议记录本、运行病历自查本、危急值管理和不良事件管理记录等。

三、护理检查

1.以法执业：查看护理人员资质（根据排班表）

2.护理管理制度。

3.护理常规。

4.护理服务规范和标准（分级护理指导原则：一级、二级和三级护理）

5.各护理岗岗位说明书。

6.抽查护理人员对护理核心制度掌握情况。

7.护理培训：有签到、有课件、有培训计划。

8.查看护理质量检查标准。

9.查看质量控制检查中发现的问题，要有考核和整改措施。

10．护理文书检查：

（1）表格式护理评估表。

（2）ADL量表。

（3）压疮评估表。存在危险患者每周一评估一次，高风险病人周五复评。

（4）跌倒坠床评估表。存在危险患者每周一评估一次，高风险病人周五复评。

(5)护理监护记录。

11．护理不良事件上报管理。

（1）不良事件培训记录。

（2）不良事件上报流程和知晓率。

（3）召开护理不良事件分析会，有整改措施。

（4）不良事件统一上报途径。

12．患者身份识别系统。要求戴防水腕带。

13．查看患者床头卡和病员一栏表。

14．病区药品管理要合理。高危药要建台账管理。

15%氯化钾、50%葡萄糖、10%氯化钠放在单独盒子中，并有明显标识。存入处要有警示标识。

15．统一的患者安全标识。

（1）一栏表要有患者护理等级和病情危重程度。（红一级、绿二级、白三级）

（2）床头卡要有护理等级、病情标识、特殊标识2（跌倒坠床、压疮）、饮食标识2、备用标识：过敏史。

（3）压高危极高危患者建翻身卡（至少每2小时翻身）。

16．置入体腔管路要有标识。（有专一厂家购买）

17．急救设备

（1）急救物品齐全，开口器、舌钳、吸氧装置、吸痰管、消*物品、一次性物品。

（2）急救车内要有急救物品核查记录，数量与基数一致。双人封存签字

（3）抢救车位置固定。

（4）封条正确。一次性使用锁，要有封存日期，双人签字。

（5）简易呼吸器完好，面罩已充气。

（6）护理人员会正确使用简易呼吸器。

（7）负压吸引器完好，有定期检查记录。

（8）护理人员熟练使用负压吸引器

（9）负压吸引贮液灌每日消*登记记录。

(10)除颤仪使用，电量充足，定期检测，有检测记录。除颤仪旁悬挂使用流程或规范。

（11）病房急救器械交接记录。

（12）急诊仪器设备维修记录。

主要记录数量和性能，包括：氧气装置、负压吸引、心电图机、除颤仪、静液泵、雾化泵、监护仪等，每日交班者和接班者双签字。

18．护理消*物品监测。

（1）监测项目包括：止血带、持针器、服药杯、袖带、

冰箱除霜、负压吸引器、冰箱温度等。其中止血带、持针器、负压吸引器每日消*。服药杯、袖带每周固定一天统一消*。冰箱每周固定时间清洁一次，每月固定时间除霜，每天监测温度（2-8度）

19．护理医疗器械交接记录。

包括温度计、血压计、血糖仪、监护仪、床单、被罩、

病号服等每日交接双签字。

20．*麻药品管理

（1）*麻药品管理制度

（2）有专柜保管上锁。

（3）麻醉药品使用登记本。

（4）*麻药交接本，双签字。

21．近期药品管理

近期药品排在前面。

22．门急诊护理工作制度、岗位职责、应急预案、护理常规和操作规范。

23．门急诊护士培训计划及相关培训资料。

24．现场考核心肺复苏医护配合。

25．现场考核考核氧气吸入法。

26．现场考核血压测量。

27．现场考核静脉输液。

四、院感现场检查

1．院感管理委员会人员、职责、活动记录、签到、影像学资料。

2．院感工作总结，有分析和改进措施。

3．院感考核细则和标准。

4．每月院感检查记录、问题、考核及改进措施。

5．科室院感活动小组，组成、职责、活动记录。

6．院感规章制度。针对年卫计委10项行业规范进行制度更新。

7．院感暴发报告流程和应急预案。

8．院感暴发定义、上报部门和时限（包括确诊3例，疑似5和10例上报部门和时限）。

9．院感培训计划，讲义、签到和考核。培训对像包括医务人员、工勤人员、保洁人员等。

10．重点岗位职工定期体检，包括手术室、口腔科、药剂科。

11．医务人员职为暴露、锐器伤上报登记记录和处理流程。

12．消*剂和消*器械证件齐全。

13．消*剂有卫生安全评价报告。

14．消*剂在有效期内、启用时间，未过期使用。

15．一次性无菌物品管理

（1）库房环境。（温度计及监测记录）

（2）一次性物品三证。

（3）有效期。

16．手卫生管理

（1）治疗室、换药室、手术室、消*供应中心、口腔科配手消。

（2）重点科室非手触式水龙头。

（3）手卫生标识，七步洗手法。

（4）手卫生依从性和正确情况。

17．消*供应管理

（1）手术器械集中管理（口腔科除外）

（2）灭菌包器械清洗，灭菌效果合格。

18.医疗废物管理

（1）转运协议。

（2）转运记录单登记完整，登记转运时间存放未超过48小时。

（3）院内转运专用设施，密闭无渗漏。

（4）垃圾暂存处有上下水，墙面可进行湿式清洁和消*。

（5）垃圾暂存处分类标识齐全，能按要求分类收集。

（6）暂存处防蚊虫、老鼠措施。

（7）暂存处工作人员防护用品齐全，每年进行健康体检一次。

（8）科室利器盒，示明开启时间，内容物不能超过3/4。

18.院感重点管理部门检查

(1)重点检查：治疗室、换药室、注射室、口腔科、手术室。

（2）环境清洁。

（3）手卫生设施齐全，配有流动水及速干手消。

（4）治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

(5)注射室严格执行一人一针一管一用。

（6）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明开启日期和时间，超过2小时不得使用。

（7）启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

（8）灭菌物品（棉球、纱布）一经打开使用时间不能超过24小时。

（9）口腔科所有诊疗器械消*灭菌检查。

（10）进入手术室人员应更换手术室专用的衣帽，一次性外科口罩、鞋等。

（11）手术器械清洗、灭菌符合国家规定。

19.中医科检查

（1）定期更换床单、枕套

（2）火罐一人一针一用一消*（灭菌）。

20.口腔科专项检查

（1）医院感染管理的规章制度和预防控制措施，有感染知识培训内容，每月至少1次；

（2）布局及流程医院感染控制要求、标识清晰；紫外线消*及监测记录规范；

（3）是否具备非手触式洗手设施，并观察医护人员操作前后的手卫生是否符合要求；

（4）现场抽查手机、钻头、拔髓针、扩大针的灭菌方式是否正确；托盘（正畸模型）的消*方式是否正确；

（5）抽查一个口腔器械包观察外包装、标识等是否合格，查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求；现场提问相关消*灭菌方法及相关问题并检查操作方法。

（6）无菌物品的存放及使用符合要求；

（7）一次性物品使用、存放符合要求，不得复用；

（8）医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准；

（9）各种监测资料齐全；

（10）口腔科医疗器械清洗使用清洗酶。

（11）口腔科内设有急救设备应配备急救箱，熟练掌握心肺复苏技能。

20.抗菌药物管理

抗菌药物使用强度、一类切口使用抗菌药物比例，手术预防使用抗菌药物监测。

五、检验科检查

1．规章制度。

2．SOP（试剂标准操作规程）和试剂性能分析报告文件（厂家提供），并发放至临床科室和采血部门。

3．化验报告单

（1）使用免疫方法的项目注明检测系统。

（2）实验室名称、标识。

（3）标本采集日期和时间，送达实验室日期/时间。

（4）应注明标本信息和质理评价，如：血清、全血、溶血等。

（5）检验报告发布日期和时间。

（6）检验结果和单位

（7）参考区间。

（8）操作者和审核者签名。

4.日常记录

(1)标本接收记录

(2)标本拒收记录

(3)室内质控记录和室内质控失控处理记录

(4)室间质控记录

(5)仪器维护、保养记录。

（6）仪器维护、校验和维修。所有检验设备进行校验一次，及时排除仪器隐患（此项工作需联系仪器工程师或维修人员负责），由厂家提供仪器监测报告。

(7)危急值记录

（8）冰箱温度登记记录

（9）传染病阳性结果登记表

（10）医疗废物登记表

（11）紫外线消*登记表

（12）一次性使用无菌医疗器械销毁记录

5．标本保存符合规范

院感管理。

6.仪器：

（1）标明工作状态、校准备状态和下次校准时间。

（2）设备操作手册

（3）开展临床标本检验工作，有检验项目校准记录

7.室内质控

（1）在检测临床标本时，就同时对质控物测定。

（2）室内质控失控时应分析原因并记录。

（3）每月进行室内质控总结，科主任签字备案。

8.室间质控

（1）科室应备有室间质控检测结果。

（2）室间质控检测结果成绩回报表应有检验科主任审阅签字。

9.职业暴露流程及职业暴露后的防护。

六、药剂科检查

1．成立药事管理委员会。

2.成立抗菌药物管理小组

3.药剂人员健康档案，每年进行一次体检。

4.规章制度和岗位职责。

至少抽查以下内容：药品购能管理制度、药品供货企业和购进药品合法资质审核制度、药品验收管理制度、药品储存管理制度、药品养护陈列管理制度、药品调配和处方审核管理制度、中药饮片购进、验收、养护及配方管理制度、药品效期管理制度、特殊药品管理制度、药品质量事故处理和报告管理制度、有关人员培训再教育和健康体检制度、药品不良反应监测和报告制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度。

5.药品采购和验收

（1）采购合法，标据完整。

（2）药品验收记录应保存超过有效期一年，不得少于三年。

（3）重新索取供应商资质，鉴定相应合同文件。

（4）药品质量评价表

（5）药品入库登记表

（6）药品供货商服务评价

6.药品储存使用管理

（1）环境温度监测。

（2）配备养护设施设备进行养护调节并做好药品养护记录。

7.药品不良反应报告制度：网络上报。

8.处方点评和抗菌药物管理。